南京巴德活检系统单价

可单手操作且具有两个穿深度的重复使用活检
·方便的可单手操作的活检
·15mm和22mm的穿深度可供选择，可适合不同的适应症
尽管有1例病人经局部护理和应用抗生素后感染，但感染不可避免的将导致修补失败（6例中有5例），需要取出补片。1名结肠造瘘病人行巨大腹壁疝修补术发生了感染。尽管造瘘部位在修补的对侧，进行了适当的准备，标记了增加的危险并进行了充分的准备，但还是并发了伤口感染。遇有巨大腹壁缺损，伤口发生感染并不奇怪，其发生与植入大面积异体生物材料及在补片和皮肤之间的巨大死腔有关。我们的病人感染的发生率很高，是9.6%，可能与本组病人的特点有关，他们用的补片平均面积是168cm2。葡萄球菌和S.epidermidis菌是导致这些感染的病原菌，然而从结肠造瘘病人的脓液中培养出了大肠。补片的大小和死腔的程度增加了感染的机会，并导致局部和用抗生素补片感染失败。
　　血管在处理感染的ePTFE补片方面经验丰富，当较小的补片发生感染并且其周围有很多健康的软组织，同时死腔较小（较小的腹部疝和腹股沟疝），用血液透析方法能带来很好的结果。没有任何生物材料能达到无感染，需要考虑将抗生素掺入生物材料及其他办法来提高解决这些复杂的问题的能力。Law 和Ellis在他们的实验性研究得出结论：聚丙烯网比ePTFE补片较适合用于修补污染的腹壁缺损11。
　　在修补复杂性疝聚丙烯网仅是一种实验性材料，但 ePTFE补片易于处理，柔软，易弯曲，尤其在我们的实验组用其修补巨大腹壁缺损，没有与其直接暴露于腹腔相关的并发症我们较喜欢使用ePTFE补片。在该组用ePTFE补片进行复杂性疝修补的62例病人**87%的成功率。
　　为了减少死腔的数目，并减少与死腔相关的并发症，我们对巨大切口疝的材料修补采用了新技术。腹腔镜手术宣称，仅仅用几个钉书钉就能将修补材料固定于腹壁内部12，我们已成功修补了3例巨大腹壁切口疝病人，几乎没有死腔产生。应用Stoppa所报道的方法，疝直接进入缺损（通常采用中线切口）。腹壁和疝囊之间的粘连溶解，筋膜前表面的皮下组织不需要分离。在皮肤皮下组织周围和缺损之外做一些小切口。Gore-Tex STP放置于腹膜内并以单丝缝线进行U字缝合。缝线在缺损边缘皮肤上的小孔通过腹壁全层，然后绕到修补材料后面，穿过腹壁全层从缝线进入的小孔穿出。四角固定缝线，在每两角之间加强缝合修补材料，直到缝线都缝合后在行结扎，结扎时要仔细,避免造成肠穿孔或补片和腹壁之间的网膜穿孔，修补材料缝合后，疝得到了修补，按照Pascal的原则在缝合补片的地方需要进一步加强。如果有必要中线的筋膜组织要进行修剪，在补片之上缝合皮肤和皮下组织，在伤口之下不要留死腔（图20-9）。以这种方式的3名病人不需要，没有并发症。对于这种修补1mm厚的ePTFE补片已经足够了，不需要使用本报告中所提到的2mm厚的ePTFE补片。

腹壁疝使用修补材料的历史开始于1984年，Phelps将银网放置于腹股沟后壁，诱导纤维化，从而加强修补16。现代疝手术修补材料的革命已受到广泛关注5。实验集中于使用聚丙烯网，聚酯网和膨体聚四氟乙烯（ePTFE）补片，针对这些讨论，我和我的同事阐述了我们用较大的ePTFE补片（Gore-Tex Soft Tissue Patch,W.L.Gore and Associates,Inc.,Flagstaff,AZ）修补巨大腹外疝的经验。
　　Gore-Tex软组织补片（STP）每片长度可达20×30cm，或者较长，2mm厚。ePTFE补片由膨体聚四氟乙烯（PTFE）的柱壮结节构成，表面观，连接着各个方向排列的PTFE纤维，这使补片各个方向的力量平衡（图20-3）。结间纤维的平均长度（如，孔的大小）是20-25μm，这种特的微孔**微结构使它具有生物材料的特点——易弯曲，柔软，不易磨损。这种**微结构允许细胞浸润和组织长入，促进补片脏层面的单层细胞生长，形成了一个假腹膜层，阻止补片的粘连形成（图20-4，20-5）。所阐述的ePTFE补片材料的强度能够满足应用的安全。工业实验的方法表明Gore-Tex STP的强度**过Marlex, Prolene,或Mersilene网，它对缝合的抵抗力与这些材料相等。13，25
　　Gore-Tex STP用于疝修补的早的研究由Wool和他的同事开始于198526。他们报道了30例疝修补手术，没有复发，没有感染，但在这份早期报告随访期很短。随后的报告有Hamer-HodgesScott8,Bauer和coworkers2,Antonini和cowerkers1, der Lei和coworkers23,Pailler 和coworkers15,Colomb 和coworkers4,Deysine7,DeBord和coeorkers6，他们阐述了Gore-Tex STP用于腹外疝修补的效果。
材料和方法
　　理想的植入材料应该是坚固，生物稳定，其结构允许结缔组织长入并能阻止粘连形成，并且当存在感染时该材料也应该是稳定的。EPTFE的出现符合这些标准的很多条要求，我们用e-PTFE补片修补了62例腹部巨大切口疝的病人。随访期**过8年（1983-1991），我们修补了巨大的和难复性的腹部切口疝，其中女性30例，男性32例，他们的平均年龄是57.8岁。当病人由于组织不足或张力过大，一期缝合困难很大，这些病人选择做基础的一期缝合不可行。所有的病人术前都给予抗生素预防感染（Ⅴ，1g）。切除疝囊，切除薄弱的筋膜边缘，切除筋膜下的所有粘连和皮下组织。已证实缝合筋膜组织而不产生额外的张力是不可能的，手术要选择合适大小、2mm厚的ePTFE补片进行修补。

3  讨论   
    VCF在有效截留血栓、预防PE发生的同时，能够保持下腔静脉通畅。国外大宗病例回顾性分析表明，放置VCF可以使PE发生率下降到0%～6%，而致命性PE发生率仅为0.7%～4%［2］。有学者认为在DVT急性期VCF预防PE的效果要**单纯抗凝，Decousus报道的400例前瞻性、多中心、随机对照研究证实，术后12天内植入VCF组发生PE 2例（1.1%，无率），单纯抗凝组9例（4.8%，有4例因PE致死），P=0.03；2年内的随访PE发生分别为6例（3.4%）和12例（6.3%），二者差异无显著性（P=0.16）［3］。VCF置入术已经被认为是安全和有效地预防PE的方法。但是VCF尚存在许多问题，包括手术指征、术后复E、比较高的相关并发症发生率和术后抗凝等。    
    3.1  VCF置入术的指征  我们认为可以分为指征和相对指征。指征：（1）PE和（或）下肢DVT患者抗凝为禁忌者。（2）经正规抗凝失败者（复E和/或DVT）。（3）正规抗凝出现严重并发症者。（4）患有急性下肢DVT，因为其他需要行手术者。尤其是对于需要行下肢手术，盆腔或腹部手术以及手术的DVT患者，即使这些手术不是抗凝的禁忌证，但是由于麻醉和手术操作等原因容易导致血栓脱落或新的血栓形成，需要预防性地放置VCF。相对指征：（1）有严重创伤者，多需要卧床制动、可伴有血管内皮损伤、多伴有血液高凝状态和多为抗凝禁忌，可以预防性的放置VCF。（2）确诊有PE者，并未这些患者复E的几率高，但是由于肺功能差和肺动脉高压，再次PE时，其致死率高达25%～60%。（3）下肢DVT伴有严重的心肺疾患导致肺动脉高压者。（4）下肢DVT伴有恶性者，多有血液高凝状态或性并发症的危险。（5）髂-股静脉或下腔静脉血栓一端游离漂浮者。有研究发现大约有27%～60%的PE是与一端漂浮血栓相关的，因此是预防性放置VCF的适应证。但是Pacouret等学者的研究也提示一端游离于静脉腔内的血栓其脱落的几率与完全固定的血栓无明显差别［4，5］。   
    有学者将接受DVT溶栓作为放置VCF的指征，我们持相反观点。我科对大部分急性期的DVT患者给予溶栓，溶栓过程中无致命性PE发生，因此认为溶栓并不增加致命性PE发生率。   
    对于有指征的患者VCF置入术已经被认为是有效的预防致命性PE的方法。对于相对指征，“可以”预防性地放置VCF，针对其中一些观点目前尚存在争议，同时我们认为患者的意愿是十分重要的。  
    3.2  VCF术后发生PE原因  有以下几点：（1）微小的血栓可以通过VCF导致PE，但微小血栓多导致无的PE。不同VCF的血栓能力有所不同，多数VCF对大血栓（6mm×20mm)的率约为，而对小血栓（2mm×20mm）仅为60%～80%。（2）VCF施放不当。单伞的VCF倾斜将影响其血栓的效果，有试验证实即使是7mm×20mm的大块血栓也可以通过倾斜的Greenfield滤器；将VCF放置于直径过宽的下腔静脉时，VCF过度张开，会明显的减小其滤过面积。（3）栓子可以通过侧支循环栓塞肺动脉。（4）下腔静脉血栓形成，且血栓形成部位**VCF的*，血栓脱落造成PE［6～8］。

肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE)的发病率高、致死率高，还可以导致慢性肺动脉高压，严重影响患者的生活质量。下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT)形成是导致肺动脉栓塞的主要原因，60%～70%的DVT合并发生PE；同时90%～95%肺动脉栓子来源于DVT［1］。因此有学者认为PE和DVT是同一的不同阶段。由于PE的高发病率、高病死率、致残率与DVT的高度相关性，如何预防PE被许多学者重视。目前抗凝被认为是DVT和预防PE的有效方法；但是对有抗凝禁忌、抗凝期间出现严重并发症的抗凝失败者，下腔静脉滤器（inferior vena cava filter，VCF)是有效的预防致命性PE的方法。    
    VCF预防致命性PE确切、创伤小、操作简单，但是VCF术后仍有比较高的并发症的发生率［2］，因此对于VCF放置的指征以及如何降低并发症的发生率需要进一步探讨。我科自1999年12月～2005年6月，行下腔静脉滤器置入术89例，并发症发生率较低，报道如下。    
    1  资料与方法   
    1.1  一般资料  89例患者，男62例，女27例。年龄24～77岁，平均60.2岁。术前均经彩超检查确诊下肢DVT，发病部位：右下肢40例、左下肢36例、双下肢13例，病程1天～5年（有1例DVT病程5年的患者，复E 1周余）。急性DVT 56例；病程**过3周的33例，术前均确诊有PE且病程均小于2周。本组病例放置VCF时间均在DVT和（或）PE发病2周内。本组术前有PE 65例，经肺通气和血流灌注扫描或CT检查确诊。合并肺动脉高压13例，恶性8例，骨盆骨折3例，下肢长骨骨折11例，门脉高压伴黑便1例。   
    1.2  方法  本组应用的VCF包括：Titan-Greenfield、Simon-Nitinol、LGM和TrapEase滤器，参数见表1。术前彩色超声明确释放滤器的髂股静脉通路和下腔静脉无血栓形成，见表2。术中造影确定下腔静脉和释放通路无血栓形成；同时测量下腔静脉直径，选择滤器；根据肾盂显影判断肾静脉开口的位置。在下将滤器放置在肾静脉之下的下腔静脉，滤器*尽量平于右肾静脉开口之下。本组中有5例为彩色超声定位下放置滤器。    
    对无抗凝禁忌者，术后肝素抗凝，3天后改用华法令，华法令抗凝6～12个月，对于血液高凝的患者给予抗凝，以酶原时间、活动度和**标准化比值（PT+A+INR）作为监测指标，控制INR于2.0～3.0。  
    彩色超声和腹部平片检查作为主要随访手段；疑有下腔静脉穿孔则查腹部CT；怀疑PE发生或复发，则行肺通气和血流灌注扫描、CTPA以及核磁共振肺动脉造影（MRPA）明确诊断。 
表1  腔静脉滤器的参数腔静脉滤器[]输送鞘管直径
    2  结果   
    本组89例VCF均成功释放，无滤器放置术相关发生。术后无和严重的血肿出现，无动静脉瘘形成，无滤器释放不全、穿孔、脱落、移位、和滤器释放通路血栓形成。随访时间为术后1～70个月，随访率分别为：术后1个月93.2%（83/89），1年78.7%（70/89），2年62.9%（56/89），5年以上43.9%（39/89）。随访期间无PE发生或复发者，无严重性发生，无滤器相关。术后VCF出现倾斜5例，均为经左股静脉放置的Simon-Nitinol滤器，倾斜角度均<15°，其中4例为术中出现，发生率4.5%（4/89）；1例在术后*2年复查发现，累计发生率8.9%（5/56）。下腔静脉血栓形成者2例，1例疑为“易栓症”的患者在LGM滤器放置术后2个月，自行停用华法令，发生率1.4%（1/70）；1例为Simon-Nitinol滤器放置术后23个月，无明显诱因，也无法确定是否为栓子后的继发血栓形成，5年发生率为3.6%（2/56）。
目的  探讨性下腔静脉置入术预防致命性肺栓塞的有效性、安全性和手术指征，以及相关并发症出现的原因和预防措施。方法  1999年12月～2005年6月，经颈内静脉或股总静脉放置性下腔静脉滤器89例，术前均经彩色超声确诊下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT)。术中常规行下腔静脉造影，确定下腔静脉和释放途经静脉无血栓形成，将滤器放置于平肾静脉开口之下的下腔静脉。结果  本组病例均获成功。术后1～70个月随访，无有的肺栓塞发生者，术后下腔静脉血栓形成2例；滤器倾斜5例，倾斜角度小于15°。无其他相关并发症。结论  性下腔静脉滤器置入术可以有效地预防致命性肺栓塞。严格掌握下腔静脉滤器（inferior vena cava filter，VCF)的指征是重要的。术前行彩超和术中下腔静脉造影，了解下腔静脉和滤器放置通路的情况；术中操作要点的实施，以及术后严格的抗凝，是确保放置成功、有效预防肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）、避免或降低并发症出现的关键。

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